Ablasyon Nedir ve Nasıl Yapılır?
Ablasyon, tıpta anormal veya istenmeyen dokuların kontrollü bir şekilde tahrip edilmesi anlamına gelen genel bir terimdir. En yaygın kullanım alanı kardiyak elektrofizyoloji olup kalp ritim bozukluklarının tedavisinde devrim yaratan bir yöntemdir. Ayrıca tümör ablasyonu, endometrial ablasyon ve venöz ablasyon gibi farklı tıbbi alanlarda da uygulanmaktadır. Kateter ablasyonu olarak bilinen kardiyak ablasyon, ilaç tedavisine dirençli veya ilaç kullanmak istemeyen ritim bozukluğu hastalarına minimal invaziv bir tedavi seçeneği sunmaktadır.
Kardiyak Ablasyonun Prensipleri
Kalp ritim bozuklukları genellikle kalp dokusundaki anormal elektriksel yolaklardan veya ektopik odaklardan kaynaklanır. Normal kalp ritmi sinüs düğümünden başlayarak düzenli bir yolak izlerken, aritmilerde bu düzen bozulur. Ablasyon tedavisi, aritmiye neden olan anormal dokuyu hedefleyerek tahrip eder ve böylece normal ritmin yeniden kurulmasını sağlar.
Radyofrekans ablasyon en yaygın kullanılan enerji kaynağıdır. Kateter ucundan iletilen radyofrekans enerjisi doku sıcaklığını elli ila yetmiş derece arasına yükselterek hedef dokuda koagülasyon nekrozu oluşturur. Oluşan lezyon yaklaşık beş ila yedi milimetre çapında olup çevre sağlıklı dokuya minimum hasar verir. Kriyoablasyon ise alternatif bir enerji kaynağı olarak dokuyu dondurarak tahrip eder ve eksi altmış ila eksi seksen derece sıcaklıklarda buz kristali oluşumu yoluyla hücre ölümüne neden olur.
Hangi Aritmi Türlerinde Uygulanır?
Supraventriküler taşikardiler kardiyak ablasyonun en yüksek başarı oranına sahip olduğu aritmi grubudur. Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi ve aksesuar yolak aracılığıyla oluşan taşikardiler yüzde doksan beşin üzerinde başarı oranıyla tedavi edilebilmektedir. Wolff-Parkinson-White sendromu aksesuar yolağın ablasyonuyla kalıcı olarak tedavi edilir.
Atriyal fibrilasyon, ablasyonun en karmaşık ancak giderek yaygınlaşan endikasyonudur. Pulmoner ven izolasyonu atriyal fibrilasyon ablasyonunun temelini oluşturur çünkü ektopik atımların çoğunluğu pulmoner venlerden kaynaklanmaktadır. Paroksismal atriyal fibrilasyonda ablasyon başarı oranı yüzde yetmiş ila seksen arasındayken, persistan formda bu oran biraz daha düşüktür ve ek ablasyon stratejileri gerektirebilir.
Atriyal flutter, tipik formunda kavotriküspit istmusun ablasyonuyla yüzde doksanın üzerinde başarıyla tedavi edilmektedir. Ventriküler taşikardi daha kompleks bir aritmidir ve ablasyonu ileri elektrofizyolojik haritalama teknikleri gerektirmektedir. İdiopatik ventriküler taşikardiler yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde yüksek başarı oranıyla tedavi edilebilirken, yapısal kalp hastalığına bağlı ventriküler taşikardilerde ablasyon daha zorlayıcıdır.
İşlem Öncesi Hazırlık
Ablasyon öncesinde hastanın kapsamlı bir kardiyolojik değerlendirmeden geçmesi gerekmektedir. Elektrokardiyografi, ekokardiyografi, Holter monitorizasyonu ve gerektiğinde kardiyak manyetik rezonans görüntüleme temel tetkikler arasındadır. Atriyal fibrilasyon ablasyonunda sol atriyal trombüsün dışlanması amacıyla transözofageal ekokardiyografi yapılır.
Antikoagülan tedavi yönetimi işlem öncesinde dikkatli bir şekilde planlanmalıdır. Atriyal fibrilasyon hastalarında antikoagülasyonun en az üç hafta öncesinden başlatılmış olması veya sol atriyal trombüsün dışlanmış olması gerekmektedir. Bazı merkezler işlemi kesintisiz antikoagülasyon altında gerçekleştirmeyi tercih etmektedir. Antiaritmik ilaçların kesilme zamanlaması aritminin tekrar ortaya çıkmasının gerekip gerekmediğine göre değişir.
İşlem Nasıl Yapılır?
Kardiyak ablasyon genellikle genel anestezi veya derin sedasyon altında gerçekleştirilir. Kasık damarlarından yani femoral ven veya arterden girilerek kateterler kalbe yönlendirilir. Fluoroskopi ve üç boyutlu elektoanatomik haritalama sistemleri kateterlerin doğru konumlanmasını sağlar. İntrakardiyak ekokardiyografi de anatomik yapıların gerçek zamanlı görüntülenmesinde kullanılabilir.
Elektrofizyolojik çalışma aşamasında çeşitli uyarım protokolleri uygulanarak aritminin mekanizması belirlenir ve hedef doku lokalize edilir. Haritalama kateterleri kalp iç yüzeyindeki elektriksel aktiviteyi kaydederek aritminin kaynağını veya kritik yolağını tespit eder. Üç boyutlu haritalama sistemleri kalbin detaylı anatomik ve elektriksel haritasını oluşturarak ablasyon stratejisinin planlanmasını kolaylaştırır.
Hedef belirlendikten sonra ablasyon kateteri ilgili bölgeye yerleştirilir ve enerji uygulanır. Radyofrekans uygulamasında her bir lezyon yaklaşık otuz ila altmış saniye sürer ve birden fazla lezyon oluşturularak hedef doku tamamen izole edilir. Atriyal fibrilasyon ablasyonunda pulmoner venlerin çevresinde halka şeklinde lezyonlar oluşturularak izolasyon sağlanır. İşlem genellikle iki ila dört saat sürmektedir.
İşlem Sonrası Takip
Ablasyon sonrası hastalar genellikle bir gece hastanede izlenir. Kasık giriş bölgesine baskı uygulanarak kanama kontrolü sağlanır. Telemetri ile ritim izlemi yapılır ve olası erken komplikasyonlar açısından değerlendirme sürdürülür. Taburculuk sonrası genellikle bir ila iki hafta içinde normal günlük aktivitelere dönülebilir.
Atriyal fibrilasyon ablasyonunda ilk üç ay blanking periyodu olarak adlandırılır ve bu dönemde ortaya çıkan aritmi atakları mutlaka başarısızlık anlamına gelmez. Ablasyon lezyonlarının olgunlaşması ve enflamasyonun gerilemesi zaman alır. Antikoagülan tedavi genellikle en az iki ila üç ay sürdürülür ve devam kararı hastanın inme risk skoruna göre verilir.
Başarı Oranları ve Komplikasyonlar
Ablasyonun başarı oranları aritmi türüne göre değişmektedir. Supraventriküler taşikardilerde tek seansta kür oranı yüzde doksan beşin üzerindedir. Atriyal fibrilasyonda tek seansta başarı oranı yüzde altmış ila seksen arasında olup tekrarlayan prosedürlerle bu oran yüzde doksana ulaşabilir. Komplikasyon oranı genel olarak yüzde iki ila dört arasındadır.
Olası komplikasyonlar arasında vasküler giriş yeri problemleri, kardiyak tamponad, pulmoner ven stenozu, özofageal hasar, frenik sinir hasarı ve tromboembolik olaylar yer almaktadır. Kardiyak tamponad en ciddi komplikasyonlardan biridir ve perikard boşluğuna kanama sonucu gelişir. Acil perikardiyosentez ile tedavi edilir. Deneyimli merkezlerde ciddi komplikasyon oranı yüzde birin altındadır.
Diğer Ablasyon Uygulamaları
Endometrial ablasyon, rahim iç tabakasının tahrip edilerek aşırı menstrüel kanamanın tedavi edilmesinde uygulanan jinekolojik bir prosedürdür. Tümör ablasyonu, karaciğer, böbrek ve akciğer tümörlerinin radyofrekans, mikrodalga veya kriyoterapi ile tahrip edilmesinde kullanılan bir onkolojik tedavi yöntemidir. Venöz ablasyon ise variköz venlerin termal enerjiyle kapatılmasında uygulanan minimal invaziv bir girişimdir. Her bir ablasyon türü kendi endikasyonları ve teknik özellikleri ile farklı uzmanlık alanlarında uygulanmaktadır.