Postpartum Kanama Nedir?
Postpartum kanama doğum sonrası dönemde aşırı vaginal kanama olarak tanımlanan ve dünya genelinde maternal mortalitenin en önde gelen obstetrik nedeni olan ciddi bir komplikasyondur. Geleneksel tanıma göre vajinal doğumda beş yüz mililitreyi, sezaryen doğumda bin mililitreyi aşan kan kaybı veya hemodinamik instabiliteye yol açan herhangi bir miktardaki kanama postpartum kanama olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık on dört milyon kadın postpartum kanama yaşamakta ve bunların yetmiş binden fazlası bu komplikasyon nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Özellikle obstetrik acil müdahale kapasitesinin sınırlı olduğu gelişmekte olan ülkelerde postpartum kanama maternal ölümlerin yüzde yirmi beş ila otuzuna neden olmaktadır.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Uterin atoni postpartum kanamanın en sık yüzde yetmiş ila seksen nedenidir ve doğum sonrası uterusun yeterli kasılamaması sonucu miyometriyal damarlardan devam eden kanamayı ifade eder. Normal koşullarda doğumun üçüncü evresinde plasentanın ayrılmasıyla birlikte miyometriyumun güçlü kontraksiyonu plasental yatak damarlarını mekanik olarak oklüde ederek fizyolojik hemostazı sağlar. Bu mekanizmanın yetersiz kalması uterin atoni halinde yaşamı tehdit edici kanama gelişebilir. Uterin atoninin risk faktörleri arasında overdistansiyon çoğul gebelik, polihidramnios, makrozomi, uzamış doğum eylemi, hızlı doğum presipit travay, yüksek parite multiparite, koryoamnionit, tokolitik ilaç kullanımı ve genel anestezi yer almaktadır.
Genital yol travması vaginal, servikal veya perineal yırtıklar postpartum kanamanın ikinci en sık nedenidir ve özellikle operatif vajinal doğum forseps veya vakum, makrozomik bebek ve hızlı doğum durumlarında risk artmıştır. Üçüncü ve dördüncü derece perineal yırtıklar hem kanama hem de uzun vadeli pelvik taban disfonksiyonu açısından önemli komplikasyonlardır. Uterin rüptür özellikle önceki sezaryen skarı olan hastalarda nadir fakat katastrofik bir kanama nedenidir. Retansiyon plasenta veya plasenta parçalarının uterusta kalması postpartum kanamanın bir diğer önemli nedeni olup plasentanın tam olarak çıkıp çıkmadığının doğum sonrası dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir.
Koagülopati konjenital veya edinsel pıhtılaşma bozuklukları postpartum kanamanın daha nadir bir nedenidir ancak diğer nedenlerle birleştiğinde kanamanın şiddetini artırabilir. Dissemine intravasküler koagülasyon plasenta dekolmanı, amniyotik sıvı embolisi, septik durumlar veya masif transfüzyon sonrası gelişebilir. Von Willebrand hastalığı, trombositopeni ve antikoagülan ilaç kullanımı kanama riskini artıran diğer hematolojik faktörlerdir. Plasenta akreata spektrumu plasentanın miyometriyuma anormal yapışması postpartum kanamanın giderek artan bir nedenidir ve önceki sezaryen sayısıyla orantılı olarak riski yükselmektedir.
Klinik Prezentasyon ve Tanı
Primer postpartum kanama doğumdan sonraki ilk yirmi dört saat içinde gerçekleşen kanama olarak tanımlanır ve genellikle doğumun hemen ardından veya ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar. Klinik bulgular kan kaybının miktarına ve hızına bağlı olarak taşikardi, hipotansiyon, soğuk ve nemli cilt, bilinç değişiklikleri ve oligüri şeklinde hemodinamik instabilite belirtileri olarak kendini gösterir. Sekonder postpartum kanama doğumdan yirmi dört saat sonra ile altı hafta arasında gelişen kanama olup genellikle retanse plasenta parçaları, endometrit veya subinvolüsyon ile ilişkilidir.
Kan kaybının doğru değerlendirilmesi postpartum kanama yönetiminin kritik ilk adımıdır. Görsel tahmin kanama miktarını sistematik olarak hafife almaya eğilimli olduğundan kantitatif kan kaybı ölçümü tartılmış kompresler ve toplama kapları daha doğru bir değerlendirme sağlamaktadır. Şok indeksi kalp hızının sistolik kan basıncına oranı hemodinamik durumun hızlı değerlendirilmesinde kullanışlı bir klinik araçtır ve bir üzerindeki değerler anlamlı kan kaybını göstermektedir. Laboratuvar değerlendirmesi hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı, fibrinojen, PT, aPTT ve tromboelastografi kanama şiddetinin ve koagülopati varlığının belirlenmesinde yol göstericidir.
Tedavi Yaklaşımları
Uterin masaj uterin atoni kaynaklı postpartum kanamada ilk uygulanması gereken mekanik müdahaledir. Bimanuel uterin kompresyon bir elin fundusa, diğer elin vajinal forniks üzerinden alt uterin segmente yerleştirilerek uterusun sıkıştırılmasıdır ve miyometriyal kontraksiyonu uyararak kanamayı kontrol altına almaya çalışır. Uterotonik ilaçlar kanamayı durdurmada birincil farmakolojik yaklaşımdır: oksitosin intravenöz infüzyon veya intramüsküler enjeksiyon birinci basamak ajan olarak uygulanır, ergometrin kas içi uygulamayla güçlü uterin kontraksiyon sağlar ancak hipertansiyonda kontrendikedir, karbetosen uzun etkili oksitosin analoğu, misoprostol sublingual veya rektal prostaglandin E1 analoğu ve karboprost intramüsküler prostaglandin F2-alfa diğer seçeneklerdir.
Traneksamik asit fibrinolizi inhibe eden bir antifibrinolitik ajan olup WOMAN çalışmasıyla postpartum kanamada erken uygulamanın ilk üç saat kanama nedenli ölümü azalttığı gösterilmiş ve tedavi protokollerine dahil edilmiştir. Uterin balon tamponadı intrauterin yerleştirilen ve sıvıyla şişirilen bir balonla uterin kaviteye mekanik baskı uygulayarak kanamayı kontrol altına alan ve cerrahi müdahale öncesi uygulanan bir köprü tedavisidir. Uterin kompresyon sütürleri B-Lynch sütürü gibi laparotomi sırasında uterusu mekanik olarak komprese eden cerrahi tekniklerdir. Pelvik damar ligasyonu uterin arter, internal iliak arter veya selektif embolizasyon arteryel kan akımını azaltarak kanamayı kontrol etmeyi amaçlayan ileri cerrahi ve radyolojik müdahalelerdir.
Önleme Stratejileri
Doğumun aktif yönetimi Active Management of Third Stage of Labor postpartum kanamanın önlenmesinde kanıtlanmış en etkili yaklaşımdır ve üç bileşenden oluşur: bebeğin doğumundan hemen sonra profilaktik uterotonik ajan uygulanması tercihen oksitosin, kontrollü kordon traksiyonu ve uterin masaj. Bu yaklaşımın rutin uygulanması postpartum kanama insidansını yüzde altmışa kadar azaltmaktadır. Risk değerlendirmesi antenatal dönemde ve doğum sırasında postpartum kanama risk faktörlerinin sistematik olarak taranması ve yüksek riskli hastaların uygun hazırlıkla doğurtulması önleyici stratejinin temelini oluşturmaktadır.
Kan bankası hazırlığı yüksek riskli hastalarda cross-match yapılmış kan ürünlerinin hazır bulundurulması, masif transfüzyon protokolünün aktivasyon kriterlerinin belirlenmesi ve multidisipliner ekip iletişiminin sağlanması ciddi kanama durumunda hızlı müdahaleyi mümkün kılan organizasyonel önlemlerdir. Simülasyon eğitimi obstetrik ekibin postpartum kanama senaryolarını düzenli olarak pratik etmesi ekip koordinasyonunu, iletişimi ve müdahale hızını iyileştirerek maternal sonuçları olumlu etkilemektedir. Aneminin antenatal dönemde tedavisi demir takviyesi ve gerekirse intravenöz demir uygulaması ile doğum öncesi hemoglobin düzeylerinin optimize edilmesi postpartum kanama toleransını artırmaktadır.