Miyomlar Hangi Belirtilere Neden Olur?
Uterus miyomları leiomyomlar veya fibroidler uterin düz kas hücrelerinden köken alan benign neoplazmlar olup üreme çağındaki kadınların en sık görülen pelvik tümörleridir. Otopsi ve görüntüleme çalışmalarına göre kırk yaşına kadar kadınların yüzde yetmişinden fazlasında miyom tespit edilebilmekte ancak bunların yalnızca yüzde yirmi ila elli kadarı semptomatik hale gelmektedir. Miyomların boyutu birkaç milimetreden yirmi santimetrenin üzerine kadar değişebilir, tek veya multipl olabilir ve uterustaki lokalizasyonlarına göre farklı klinik tablolara neden olabilmektedir. Östrojen ve progesteron hormonlarına bağımlı büyüme gösteren miyomlar genellikle menopoz sonrasında küçülme eğilimindedir ancak premenopozal dönemde belirgin semptomlara neden olarak yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmektedir.
Miyomların Sınıflandırılması ve Lokalizasyonu
Submuköz miyomlar endometriyal kaviteye doğru büyüyen ve uterin kavitenin iç yüzeyini deforme eden miyomlardır. Tüm miyomların yaklaşık yüzde beş ila onunu oluşturmalarına rağmen semptom şiddeti açısından en belirgin olan tiplerdir çünkü endometriyal yüzey alanını artırarak ve endometriyal vaskülarizasyonu bozarak ağır ve düzensiz kanamaya neden olma olasılıkları en yüksektir. FIGO sınıflamasına göre tip sıfır tamamen intrakaviter pedünküle, tip bir yüzde elliden fazlası intrakaviter ve tip iki yüzde elliden azı intrakaviter olarak alt gruplara ayrılmaktadır. İntramural miyomlar miyometriyum içinde yerleşen ve en sık görülen miyom tipidir. Büyüklüklerine bağlı olarak kaviteyi veya serosal yüzeyi deforme edebilir ve hem kanama hem de bası semptomlarına neden olabilir.
Subserosal miyomlar uterusun dış yüzeyinden karın boşluğuna doğru büyüyen miyomlardır ve genellikle kanama semptomlarından ziyade komşu organlara bası yaparak semptom oluştururlar. Pedünküle subserosal miyomlar ince bir sapla uterusa bağlı olup nadiren sap torsiyonu sonucu akut karın tablosuna yol açabilir. Servikal miyomlar serviksten köken alan ve vajinal kanala doğru büyüyebilen miyomlardır. İntraligamenter miyomlar broad ligament yaprakları arasında büyüyen ve cerrahi çıkarımı teknik açıdan zorlaştırabilen bir miyom tipidir. Parasitik miyomlar uterustanve ayrılarak omentum veya barsak mezenteri gibi komşu yapılara yapışan ve alternatif kan kaynağı geliştiren nadir bir miyom formudur.
Anormal Uterin Kanama
Ağır menstrüel kanama menoraji miyomların en sık ve en belirgin semptomudur ve hastaların yaklaşık yüzde otuz ila elli beşinde başvuru nedenidir. Menstrüel kanamada pıhtı geçişi, ped veya tampon değiştirme sıklığının artması saatte bir veya daha sık, yedi günü aşan uzamış menstrüasyon ve gece boyunca kanama nedeniyle uyanma ağır kanamanın tipik klinik göstergeleridir. Submuköz miyomlar endometriyal yüzey alanını genişleterek, lokal vasküler yapıları bozarak ve endometriyal fibrinolizi artırarak kanama miktarını artırmaktadır. İntramural miyomların endometriyal kaviteyi deforme etmesi de benzer mekanizmalarla kanama artışına neden olabilir.
Intermenstrüel kanama yani menstrüel dönemler arasında düzensiz kanama veya spotlama özellikle submuköz miyomlarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir ve endometriyal polip veya endometriyal patolojilerden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kronik ağır kanama sonucunda demir eksikliği anemisi gelişmesi miyomlu hastaların önemli bir klinik sorunudur ve yorgunluk, halsizlik, nefes darlığı, baş dönmesi, çarpıntı ve egzersiz intoleransı gibi anemi semptomlarına yol açar. Ciddi anemi hemoglobin yedi gram desilitrenin altı kardiyak kompensasyon mekanizmalarını zorlayarak kalp yetmezliğine kadar ilerleyebilecek sistemik sonuçlara neden olabilir.
Bası Semptomları
Üriner semptomlar özellikle anterior duvara yerleşen miyomların mesaneye baskı yapmasıyla ortaya çıkmakta olup sık idrara çıkma pollaküri, acil idrar yapma ihtiyacı urgency, gece idrara kalkma noktüri ve mesane kapasitesinin azalması en yaygın şikayetlerdir. Büyük servikal veya alt segment miyomları üretra veya üreter kompresyonuna neden olarak idrar retansiyonu veya hidronefroze yol açabilir. Gastrointestinal semptomlar posterior duvara yerleşen miyomların rektuma baskı yapmasıyla kabızlık, defekasyon güçlüğü ve rektal dolgunluk hissi şeklinde ortaya çıkabilir. Büyük miyomların barsak üzerine basısı nadir durumlarda parsiyel barsak obstrüksiyonuna neden olabilir.
Pelvik ağrı ve basınç hissi miyomların büyümesiyle ortaya çıkan ve hastaların yaşam kalitesini etkileyen önemli bir semptomdur. Dismenore ağrılı menstrüasyon miyomlu hastalarda sık görülür ve prostaglandin üretimindeki artış ile uterin kontraksiyonların şiddetlenmesine bağlanmaktadır. Disparöni cinsel ilişki sırasında ağrı özellikle servikal veya alt segment miyomlarında görülebilir. Miyom dejenerasyonu hızlı büyüme sonucu kan akımının yetersiz kalmasıyla gelişen iskemik nekrozdur ve akut şiddetli pelvik ağrıya neden olarak cerrahi acil durumları taklit edebilir. Pedünküle submuköz miyomların serviksten protrüzyonu şiddetli kramp tarzı ağrı ve kanama ile kendini gösterebilir.
Fertilite ve Gebelik Üzerine Etkileri
Miyomların fertiliteve üzerindeki etkisi lokalizasyon ve boyutlarına bağlıdır. Submuköz miyomlar endometriyal kaviteyi deforme ederek implantasyonu mekanik olarak engelleyebilir, lokal endometriyal reseptiviteyi bozabilir ve erken gebelik kayıplarına neden olabilir. İnfertil kadınlarda submuköz miyomların histeroskopik rezeksiyonu gebelik oranlarını anlamlı düzeyde artırdığı gösterilmiştir. İntramural miyomların fertiliteve üzerindeki etkisi daha tartışmalı olmakla birlikte dört santimetreden büyük intramural miyomların kaviteyi deforme etmese bile IVF başarısını olumsuz etkileyebileceği bazı çalışmalarda bildirilmiştir. Subserosal miyomlar genellikle fertiliteyi etkilememektedir.
Gebelik sırasında miyomlar hormonal değişikliklerle büyüyebilir ve çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. Miyom dejenerasyonu gebelikte en sık karşılaşılan miyomla ilişkili komplikasyondur ve akut karın ağrısıyla prezente olur. Miyomların plasenta implantasyon bölgesine yakın yerleşimi plasenta previa, plasenta dekolmanı ve intrauterin büyüme geriliği riskini artırabilir. Doğum eylemi sırasında alt segment miyomları doğum kanalını tıkayarak sezaryen endikasyonu oluşturabilir. Postpartum dönemde miyomlar uterin involusyonu ve kontraksiyonu engelleyerek postpartum kanama riskini artırabilmektedir.
Tanı ve Değerlendirme
Pelvik ultrasonografi transvajinal ve transabdominal miyomların tanısında birincil ve en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir. Transvajinal ultrasonografi miyomların sayısını, boyutunu, lokalizasyonunu ve kaviteyle ilişkisini yüksek duyarlılıkla değerlendirebilir. Saline infüzyon sonohisterografi kavite içi patolojilerin özellikle submuköz miyomların değerlendirilmesinde standart ultrasonografiye kıyasla üstün tanı doğruluğu sağlamaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme miyomların haritalanmasında en detaylı bilgiyi sağlayan yöntemdir ve özellikle cerrahi planlama, uterin arter embolizasyonu öncesi değerlendirme ve adenomiyozis ayırıcı tanısında tercih edilmektedir. Histeroskopi kavite içi lezyonların doğrudan görüntülenmesine ve eş zamanlı tedaviye olanak tanıyan minimal invaziv bir prosedürdür.